新冠疫情下乳腺癌患者诊疗指导

疫情封控管理也给乳腺癌患者正常诊疗带来了很大影响。针对疫情期间乳腺癌患者关心的问题，本文参考相关指南和文献，涵盖乳腺癌诊疗的各个环节，希望能为疫情期间乳腺癌患者的诊疗提供一些指导和帮助。

1、乳腺癌诊断和检查的合理化调整

1.1对于乳腺无症状人群和乳腺癌遗传高危人群的筛查，建议延后至疫情结束。

1.2怀疑乳腺肿瘤者，推荐首选乳腺超声或X线检查。

BI-RADS 3类及以下，定期复查；

BI-RADS 4A类，酌情延迟活检或密切随诊；

BI-RADS 4B以上，就近诊疗机构穿刺活检，若确诊乳腺恶性肿瘤，条件允许者，及时手术或新辅助化疗，若条件不允许，可考虑口服新辅助化疗药物或新辅助内分泌治疗。

2、乳腺癌手术治疗的合理化调整

2.1手术指征

1）已确诊浸润性乳腺癌，在新辅助治疗过程中因疾病进展迅速可能失去手术机会的患者；

2）不符合新辅助治疗适应证，且确诊时间超过30天，可手术的浸润性乳腺癌患者；

3）乳腺肿瘤破溃、出现大出血等危重情况的患者；

4）已确诊但因疫情无条件行新辅助治疗，可手术的浸润性乳腺癌患者。

2.2手术建议

疫情期间乳腺恶性肿瘤根治术遵循损伤控制性手术的原则，优先考虑手术时间短、创口小、暴露少的手术。如：保乳术、前哨淋巴结活检术、先行新辅助治疗降期后再选择保乳术。

3、化疗的合理化调整

3.1新辅助化疗

穿刺活检病理确诊30天后仍未开始治疗的乳腺癌患者由主管医师评估是否可首选新辅助治疗。

早期进展缓慢、雌激素受体（ER）阳性乳腺癌，除新辅助化疗外，还可选择新辅助内分泌治疗。

对于已完成新辅助治疗且疗效良好，拟行择期手术的患者，如果暂时手术治疗不可及，建议可根据情况增加新辅助治疗的疗程，适当推迟手术时机。

3.2辅助化疗

1）激素受体阳性/HER-2阴性、预后较好的早期乳腺癌患者，辅助化疗可延迟至术后90天内。

2）ER阳性/HER-2阴性的低危乳腺癌患者，特别是绝经后患者可豁免化疗，术后可尽早开始辅助内分泌治疗。

3.3化疗不良反应的管理

1）标准化疗结束后48h给予长效粒细胞集落刺激因子一级预防。

2）对于化疗所致中度以上恶心，呕吐等，可口服神经激肽-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）或5-羟色胺3受体拮抗剂（如昂丹司琼）。

4、放疗的合理化调整

4.1豁免放疗

针对一些保乳术后、年龄≥70岁、分期早、ER阳性乳腺癌行内分泌治疗者等低危患者与主管医师沟通是否可考虑豁免放疗。

4.2延迟放疗

1）对于术后无化疗指征者，建议术后8周内给予放疗，但有研究认为术后12周内开始放疗不影响疗效。

2）对于需术后化疗的患者，建议先行化疗。化疗结束后4～8周开始放疗。

4.3大分割放疗

大分割放疗可作为疫情期间的首选放疗模式。

5、内分泌治疗的合理化调整

1）疫情期间，以内分泌为基础的治疗方案是HR阳性乳腺癌患者最佳选择。

2）已诊断明确但无条件择期手术或未能按时行新辅助化疗的HR阳性乳腺癌患者，新辅助内分泌治疗是一种理想的治疗方式。

3）疫情期间未能按时行辅助化疗的患者可进行调整，提前行内分泌治疗，在疫情控制后再根据肿瘤具体情况行辅助化疗，是目前比较合适的治疗策略。

4）推荐HR阳性晚期乳腺癌患者优选内分泌治疗。

5）建议将卵巢功能抑制剂，如亮丙瑞林、戈舍瑞林，转换成3个月剂型。对无法保证按时行OFS治疗，暂时考虑使用他莫昔芬单药治疗。

6）疫情期间，与医生沟通后，可依据药物可及性，合理选择口服内分泌药物，如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等AI类药物。

6、靶向治疗的合理化调整

1）在医疗条件不可及的前提下短时间延迟Her-2阳性靶向治疗对总体疗效影响不大。但在恢复治疗后，要根据治疗延误时间，确定是否需再次给予负荷剂量。

2）靶向治疗的静脉用药方式建议由1次/周改为1次/3周。

3）在HER-2阳性的晚期乳腺癌患者的靶向治疗过程中，只要病情无显著进展，再次使用靶向治疗可延缓至医疗条件可及。

4）对于不能静脉输注的HER-2阳性晚期乳腺癌，可考虑口服吡咯替尼或拉帕替尼。

5）已完成4～6个周期化疗联合靶向治疗，并且临床获益的患者，可暂停化疗，保留靶向治疗作为维持治疗，二线及二线以上治疗尽可能选择口服的靶向药物和化疗药物。

6）HR阳/HER-2阳性且肿瘤负荷较轻的患者建议内分泌治疗联合靶向治疗。

7、免疫治疗的合理化调整

疫情期间，不推荐将免疫检查点抑制剂（如PD-1抗体或PD-L1抗体等）作为乳腺癌首选治疗方法。对于正在使用的患者，需及时防治免疫治疗相关不良反应。

8、乳腺癌患者复查的合理化调整

1）若无特殊不适，无需严格按照3～4个月复查，可延后至疫情缓解；

2）若有不适症状，及时与主管医生联系，尽量在门诊完成必须的、急需的医疗检查和医疗操作，其他项目可适当延期。

9、中心静脉置管维护

1）经外周静脉穿刺中心静脉置管换药需到当地有资质的医院，行每周1次的静脉置管护理，不建议延迟。

2）植入式静脉输液港护理应每28天维护1次，不建议延迟。若输液港非必须使用可以考虑拔除输液港。

10、乳腺癌患者居家健康管理

1）特殊时期,建议首选互联网线上就诊代替到院就诊模式。比如个案管理的微信群、互联网医疗服务APP等，以满足患者复查、网络邮寄药物等需求,减少交叉感染的机会。

2）对有脊柱及髋髂关节多发转移并造成溶骨性破坏的患者，需注意自我保护，避免外伤及意外造成的骨折风险。

3）接受乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的患者需了解这些可能增加乳腺癌相关淋巴水肿风险的生活方式相关危险因素，如避免患侧手臂血压测量、避免患肢皮肤穿刺及任何损伤，避免做增加患肢血流的剧烈重复的运动，运动要适度注意避免患肢过分的疲劳，空中旅行配戴弹力袖套，避免接触极端温度，预防患肢皮肤感染，保持理想的体重等，做好术后淋巴水肿的预防。

4）居家患者,应减少走访亲戚的次数。在家中需要保持室内环境卫生和空气流通,如果家中有感冒、发烧或其他感染的家属,也应该做到隔离,不与其使用公共卫生用品,避免交叉感染。

5）如果必须出门，一定要佩戴口罩,并建议佩戴眼镜,防止病毒通过结膜传入人体,外出时还应尽量避开人流密集的地方,减少公共交通工具的搭乘。

6）手卫生是预防疾病传播的重要手段,在餐前、便后、外出后等情况下,流动水下清洁双手,以减少传播可能。

7）保证充足营养,增加摄入蛋白质丰富食物如蛋、奶、鱼、肉、豆类及坚果等，增加摄入新鲜蔬菜和水果，食物丰富多样，荤素搭配，避免生、冷食物；增加饮水量，每天不少于1500 ml。

8）适当运动，可以选择相对舒缓的运动方式，比如慢跑、做健身操、瑜伽、打太极拳等运动。同时要保持良好的心态，避免精神紧张，放松心情。

  （指导专家：乳腺二病区主任 副主任医师杨晓民 主治医生 侯艳妮）