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宫颈癌

来源:   编辑:   发布时间:2015-09-01   点击量:   作者:

以宫颈癌为例简述:

宫颈癌是目前威胁女性的最严重疾病之一,占女性恶性肿瘤发病率中的第二位,仅次于乳腺癌。目前,全球宫颈癌发病人数逐年增加,且呈年轻化趋势。在我国,每年宫颈癌新发病例约13.15万,死于宫颈癌的人数将近5万。WHO指出,如果不尽快采取措施,未来十年中,宫颈癌导致死亡的人数将上升约25%。 但如能早期发现,及时、合理的治疗,其治疗效果是很好的。

宫颈癌发展过程较慢

宫颈癌的发生发展有一个相对缓慢的过程,从宫颈上皮内瘤样变到发生癌变,往往要经历几年或十几年时间,宫颈上皮内瘤样变(CIN)是宫颈癌的癌前病变,这是一组病变包括CIN1级,即宫颈轻度非典型增生;CIN2级,即宫颈中度非典型增生;CIN3级,即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变。CIN突破上皮下基底膜,浸润间质,形成子宫颈浸润癌。这其中病变处于动态变化中,可能完全消失,也可能持续恶化。

宫颈癌致病元凶-人乳头瘤病毒(HPV)

WHO肿瘤诊断标准中已明确指出:宫颈癌的必备条件是HPV慢性感染。高危型HPV持续感染可引起宫颈CIN(宫颈上皮内瘤变)和宫颈癌。HPV感染经过漫长的过程发展为宫颈癌(宫颈不典型增生→原位癌→早期浸润癌→宫颈癌),CIN(ⅠⅡ Ⅲ)分级反映了HPV感染后宫颈黏膜逐渐演变为浸润性癌的过程。

何为HPV?这是一种在自然界广泛存在的脱氧核糖核酸病毒。据文献报道,在性活跃期人群中,有高达20%-80%以上的人存在HPV感染。目前已鉴定出的HPV亚型高达150多个,其中大多数HPV亚型属于低危型,仅可引起皮肤粘膜的良性病变,高危型HPV和少数中间型HPV则可引起恶性病变。在临床上,最重要高危型有HPV16、18、33、31、52、58与宫颈癌关系最为密切。

宫颈癌早期无症状筛查很重要

鉴于病变的发生需要一个持续的过程,我们可以抓住这个漫长的进展阶段进行有效地预防和筛查,做到早期发现及时治疗,从而阻止宫颈病变的进一步发展。

目前宫颈癌筛查的主要方法是:宫颈薄层液基细胞学TCT、或/和HPV的筛查,必要时进行阴道镜的检查。这两种方法对于预防和早期发现宫颈癌非常有效。建议经济发达地区25岁始、经济欠发达地区35岁始,每年一次宫颈癌筛查,如HPV连续2年显阴性,可将检查间隔时间延长至3年,65岁左右可停止检查。但有阴道不规则排液、接触性出血、白带有血丝等高危信号要随时就诊。

宫颈癌病因可能与下列危险因子有关:

1.病毒感染:高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。

2.性行为及分娩次数:多个性伴侣、初次性生活<16 岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。

3.其他生物学因素:沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。

4.其他行为因素:吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外,营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。

临床表现:

早期宫颈癌常无明显症状和体征,宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展,可出现以下表现:

1.症状:

(1)阴道流血 早期多为接触性出血;中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同,若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多;老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状,出血量多;内生型较晚出现该症状。

(2)阴道排液 多数患者有阴道排液,液体为白色或血性,可稀薄如水样或米泔状,或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染,可有大量米汤样或脓性恶臭白带。

(3)晚期症状 根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等;癌肿压迫或累及输尿管时,可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症;晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

2.体征

原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶,宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征:

外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物,常伴感染,肿瘤质脆易出血;内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大;晚期癌组织坏死脱落,形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时,可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬;宫旁组织受累时,双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。

3.病理类型:常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。

(1)鳞癌 按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌,Ⅱ级为中分化鳞癌(非角化性大细胞型),Ⅲ级为低分化鳞癌(小细胞型),多为未分化小细胞。

(2)腺癌 占宫颈癌15%~20%

(3)腺鳞癌 占宫颈癌的3%~5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化 发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。

转移途径:主要为直接蔓延及淋巴转移,血行转移较少见。

直接蔓延最常见:癌组织局部浸润,向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁,癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁;癌灶压迫或侵及输尿管时,可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠.

淋巴转移:癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓,随淋巴液引流进入局部淋巴结,在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结;二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。

血行转移较少见,晚期可转移至肺、肝或骨骼等。

检查:

(1)宫颈刮片细胞学检查、TCT薄层液基细胞学检测、HPV检测

是宫颈癌筛查的主要方法,应在宫颈转化区取材。

(2)宫颈碘试验

正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原,碘溶液涂染后呈棕色或深褐色,不染色区说明该处上皮缺乏糖原,可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。

阴道镜检查

(3) 宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变,均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。

(4)宫颈和宫颈管活组织检查

为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性,但宫颈光滑或宫颈活检阴性,应用小刮匙搔刮宫颈管,刮出物送病理检查。

宫颈锥切术

适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者;或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。可采用冷刀切除、环形LEEP电切除或冷凝电刀切除。

经过以上三个阶梯的检查,就可以确定宫颈病变,发现早期宫颈癌。

诊断

根据病史、症状、妇科检查和/或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊。5鉴别诊断

确诊主要依据宫颈活组织病理检查。应注意与有类似临床症状或体征的各种宫颈病变鉴别。包括:

1.宫颈良性病变:宫颈柱状上皮异位宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症和宫颈结核性溃疡等;

2.宫颈良性肿瘤:宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等;

3.宫颈恶性肿瘤:原发性恶性黑色素瘤肉瘤淋巴瘤、转移性癌等。

治疗

根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。1.手术治疗:主要用于早期宫颈癌患者。

Ia1—IIa期,部分IIb1-2期。新辅助化疗、放疗后,可选择进行手术治疗,术后视情况再决定是否配合放、化疗。

根据患者不同分期选用不同的术式:Ia1全子宫切除术;Ia2次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术;Ⅰb~Ⅱa期、部分IIb期广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术;腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者,属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。

2.放射治疗:适用于:①宫颈癌各期的治疗,但主要用于中、晚期宫颈癌的治疗; ②全身情况不适宜手术的早期患者;③宫颈大块病灶的术前放疗;④手术治疗后有高危因素的辅助治疗。

根治性放疗:包括腔内后装放疗和体外放疗两部分,二者相辅相成达到理想的剂量分布。

姑息性放疗:本方法主要用于晚期、转移宫颈癌患者用于止血、 止痛、改善病 变。

3.化疗:主要用于晚期或复发转移的患者,术前新辅助化疗,同步放化疗,术后或放疗后的辅助治疗。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。可单独或联合化疗、可周疗或月疗,因人因病而异。

预后:

与临床期别、病理类型等密切相关。有淋巴结转移、远处转移者预后较差。宫颈腺癌预后相对较差。早期发现,早期治疗,Ia1期基本可以治愈。愈早治疗预后愈好。

预防

1.普及防癌知识,开展性卫生教育,提倡晚婚少育。

开展宫颈癌筛查,做到早发现、早诊断、早治疗。

2.避免过早性生活、杜绝性生活混乱。保持外阴清洁,避免感染HPV;健康, 和谐的性生活,丈夫有同样责任。

3.早期发现及诊治宫颈上皮内瘤变,阻断宫颈浸润癌发生。

4.有性生活的妇女定期检查,高危人群更要注意;

5.保持开朗,乐观的心态,良好的生活习惯,有利于提高免疫力,预防疾病.

6.未来HPV疫苗的开展有望对16岁以上未婚女性注射,提早预防

随诊

宫颈癌患者治疗后出院时,应向其说明随诊的重要性,并核对通信地址。

随访时间一般在出院后第1年内,出院后1个月行第1次随诊,以后每隔2~3个月复查1次。出院后第2年每3~6个月复查1次,出院后第3~5年,每半年复查1次,第6年开始每年复查1次。

如何判断真正高危人群--新技术给女性带来福音

约20-80%的女性一生中都会感染一次HPV病毒,这其中约80%人群可以通过自身的免疫机制自动清除“入侵者”HPV病毒,就像一次“偶然事件”一样。但有些病人宫颈病变虽然没有明显进展,比如一些长期罹患宫颈炎症、CIN I的病人,HPV却一直持续呈阳性,这可能造成患者很大的恐慌情绪,产生不断检查和不必要的治疗。

那么如何判断哪些人群才是真正的高危人群、需要去治疗的人群呢?目前主要有两种方法,那就是HPV DNA检测HPV E6/E7 mRNA检测。医院里现在最常用的初筛方法是HPV-DNA检测法,可以检测出是否有HPV感染,以及分辨感染是高危或低危亚型。如果未感染HPV病毒,则罹患宫颈癌的几率很小;如果发现HPV高危型感染时,您也完全不用惊慌,这时便可以进行HPV E6/E7 mRNA检测。

HPVE6/E7 mRNA检测是目前从基因学方面对宫颈癌最直接的检测手段,针对HPV病毒中关键的致癌基因E6E7,当癌基因E6/E7持续处于活跃状态时,会产生过量的E6/E7癌蛋白,引起宫颈上皮细胞产生病变,进而引起组织形态发生改变,严重的会发展到癌前病变,最终引发宫颈癌,这进一步解释了HPV引发宫颈癌的机理。而HPV-E6/E7 mRNA检测可以检测高危HPV病毒的癌基因是否处于致病活跃期,来判断是否一过性HPV感染,从而评估宫颈病变的罹患风险及进展趋势,也可以对已治疗的宫颈癌病人预后风险做出评判。