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原发性肝癌

来源:   编辑:   发布时间:2015-09-14   点击量:   作者:

一.概述

肝癌(指原发性肝癌)起病隐匿,进展迅速,早期症状缺乏或不明显,确诊时多数已到局部晚期或发生远处转移,治疗困难,预后很差,如果仅采取支持对症治疗,自然生存时间很短。肝细胞癌(HCC)占到原发性肝癌的90%以上,故本文所述“肝癌”是指肝细胞癌。

二.危险因素及其预防

在西方国家,肝癌的致病因素多为丙型肝炎病毒(HCV)、酒精和非酒精性脂肪性肝炎;而我国肝癌的病因则主要为乙型肝炎病毒(HBV)感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒、农村饮水蓝绿藻类毒素污染等,其他因素有肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。病毒感染相关肝癌常常经过病毒性肝炎、肝硬化、肝癌三个阶段。

防止病毒性肝炎的感染及加重、杜绝不洁食物、慎用血液制品、不酗酒等是防止肝癌的最基本的措施。

三.早期检测

肝癌的早诊早治对于长期生存至关重要,因此强调早期筛查和早期监测。高危人群包括40岁以上男性或50岁以上女性,具有HBV和/或HCV感染,嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史,每隔6个月进行一次检查。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声(US)检查。一般认为,AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物,AFP持续升高是发生HCC的危险因素。

四.病程、诊断和分期

肝癌从病变开始大约10个月时间(亚临床前期)患者并没有症状与体征;至肝癌早期(亚临床期,约8个月)少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状,多为血清AFP普查发现;出现典型症状往往已达中晚期(3-6个月):肝区疼痛,食欲减退,消瘦,乏力,发热,衰弱,肝肿大,黄疸、出血倾向(牙龈、鼻出血及皮下淤斑等)、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。

病理组织学和/或细胞学检查仍是肝癌诊断的金标准,此外结合慢性肝病史、影像学(US、CT、MR等)检查结果以及血清AFP水平也可临床诊断。

经过检查,根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯、有无远处转移以及肝功能的状况等确定肝癌的分期,决定适合的治疗方式。

五.治疗

(一)手术。1.肝切除术。一般情况好、肝储备功能满意、无肝外转移时方可实施肝切除手术,仅20%患者适合。一般应力争手术切除,即便中晚期HCC患者术后长期生存率也显著高于非手术或姑息治疗者。2.肝移植术。作为补充治疗,用于无法手术切除、不能进行放疗、微波消融和TACE治疗以及合并肝硬化、肝功能失代偿的患者。

(二)局部消融。主要包括射频、微波、冷冻、高功率超声聚焦、无水乙醇注射等方式,具有微创、易于多次施行的特点。影像引导技术包括US、CT和MRI,治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。

(三)介入治疗。通过选择性肝动脉注射药物、栓塞肿瘤血管(TACE)治疗肝癌,用于中晚期不能手术或不愿、不宜手术的患者。

(四)放射治疗。对于下述肝癌患者可考虑放疗:肿瘤局限,因肝功能不佳不能进行手术切除;或肿瘤位于重要解剖结构,在技术上无法切除;或患者拒绝手术。另外,对已发生远处转移的患者有时可行姑息治疗,以控制疼痛或缓解压迫等。

1.对于不宜切除、肝移植、射频消融的小肝癌,可以用立体定向放射治疗(SBRT)作为替代治疗,有报道其3年、5年生产率达58%、34%。

2.不能手术切除的大肝癌,介入治疗后加用放疗可以明显提高疗效,3年生产率达13-43%。

3.肝移植患者等待供体期间肿瘤进展将错失最佳治疗机会,放疗可以缩小或控制肿瘤,且能提高生存获益。

4.对于静脉癌栓、转移淋巴结及其他肝外转移灶,放疗均可获得临床乃至生存上的获益。

(五)系统治疗。靶向治疗或化疗,用于出现肝外转移的晚期患者;或病变局限但不适合手术切除、消融、TACE、放疗;或者局部治疗失败进展者;弥漫型肝癌;合并门静脉主干和/或下腔静脉癌栓者。

六.随访

在治疗后3年内应该每3-4个月一次;3-5年期间每4-6个月一次;5年后依然正常可以改为6-12个月一次。

(李勤)