中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）内科更新要点解读

肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤,发病率为35.23/10万。 2014年肿瘤登记年报全国新发肺癌60.59万（男性41.63万，女性18.96万），占恶性肿瘤新发病例的19.59%，肺癌死亡人数为48.66万（男性33.68万，女性16.62万），占恶性肿瘤死因24.87%。占恶性肿瘤发病率和死亡率首位。为此，国家卫生和计划生育委员会组织专家编写了《原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》，支修益教授、石远凯教授、于金明院士担任专家委员会主任委员。规范强调根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度的延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者生活质量。现就将新版肺癌诊疗规范中的内科更新部分解读摘要如下。

更新要点一：个体化诊疗策略方面

1、病理报告内容：诊断内容必须包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要，并给出pTNM分期，其中新增加了分子检测结果，标准诊断必须包含分子基因检测结果，如：ALK阳性或EGFR阳新/阴性。

2、NSCLC驱动基因检测：对于晚期NSCLC腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）等基因突变检测，检测前应有送检标本的质控（包括亚型确认及样本量确认）。检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块，检测方法推荐使用获得国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。

更新要点二：一线治疗规范方面

1、一线化疗：对于非鳞癌NSCLC的一线化疗建议，加入培美曲塞联合铂类治疗方案。对于EGFR敏感突变或ALK融合基因阴性或突变状态未知的IV期NSCLC的患者，认为含铂两药方案是标准的一线化疗方案。ECOG评分0-1分，应尽早开始含铂两药的全身化疗。

2、分子靶向治疗：一是对于EGFR敏感突变或ALK融合基因阳性的患者，可有针对性的选择吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和克唑替尼作为靶向药物进行治疗。2015版强调在使用靶向药物之前必须尽量获取肿瘤样本，检测EGFR和ALK以指导治疗，概括起来就是“先检测，后治疗”。二是2011版未提到ALK，2015版对于ALK融合基因阳性的NSCLC患者推荐克唑替尼一线治疗。对于EGFR敏感突变或ALK融合基因阳性的晚期肺癌患者，诊疗规范常规一线推荐靶向药物。这一点应让患者充分知情，以获最佳疗效及症状缓解。

更新要点三：晚期NSCLC维持治疗规范方面

2015版规范更新为对一线治疗达到疾病控制(CR+PR+SD)的患者，可选择维持治疗：一是同药维持：循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；二是换药维持：循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR敏感突变患者可选择EGFR-TKI。由此，维持治疗作为可供选择的后续治疗模式。

更新要点四：晚期NSCLC二线治疗规范方面

2011版规范在二线治疗推荐时没有强调复治NSCLC接受EGFR检测的重要性。2015版规范首先认为一线治疗后临床或影像学进展，可选择的二线方案包括培美曲塞、多西他赛和EGFR-TKI。EGFR敏感突变患者如一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先选用EGFR-TKI；对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。因此，晚期NSCLC二线治疗需要检测EGFR基因突变状态，根据情况选择化疗/TKI。

据统计，2014年在我院行EGFR基因检测的患者中，EGFR敏感突变阳性患者占40.57%（71/175）,175例患者中仅有8例同时进行了ALK融合基因检测，检测结果均为阴性。ALK检测较少的原因：一是靶向药物价格昂贵，且目前未在医保目录内，影响患者选择；二是基因检测需自费，而我院部分患者病期较晚，在外院已行多程治疗，经济条件有限。因此，认真学习诊治规范，积极开展肺癌多学科综合治疗讨论，及时更新专业知识，有助于临床医师更加有效地制定临床决策，帮助患者减轻症状，提高生活质量，延长生存。（文：姚俊涛）