公立医院改革方向确定 药品15%“顺价加价”政策将取消

1月8日，在全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺透露了公立医院补偿机制、运行管理体制和监管体制等方面的改革思路，并称公立医院改革将用三年时间进行试点，为全面改革公立医院奠定基础。

公立医院补偿机制改革思路是取消药品加成政策。医院由此减少的收入或形成的亏损，则通过三种途径解决，即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入。

公立医院运行和监管机制改革思路分别是，建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构；在卫生行政部门设立医院监管机构。

取消药品加成 增设药事服务费

陈竺给出的公立医院补偿机制改革方向是：首先，政府财政仍将发挥补偿作用。财政补偿的范围，即财政投入公立医院的领域锁定在以下几个方面：负责公立医院基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等。

同时，财政还对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，用以保障公立医院紧急救治、援外、支农、支边、惠民服务。

此外，对于公立医院提供的公共服务内容，财政也将“埋单”，即财政补助公立医院由政府指定的其他公共服务经费。

在医院类型上，财政补助或投入将对传染病院、职业病防治院、精神病医院、中医院、妇产医院和儿童医院予以倾斜。

除财政补偿外，会上信息显示，公立医院补偿机制还将进行大的调整和改革。其中，最大看点是取消药品加成政策。

按目前医疗价格政策规定，医院可以施行药品加成政策，即“顺价加价”政策，即医院可以在进药价格上加价15%“卖出”。

 “医务人员的劳动、技术、人才培养等劳务价值体现不够，导致众多医院只能通过大量消耗医疗用品和药品来获取补偿。”北京大学政府管理学院教授顾昕分析，由此诱发了诊治过程中检查繁多、用药昂贵、手术耗材剧增等问题。

如在我国平均门诊费用和住院费用中，药费占比近50%，检查和耗品占20%以上，而劳务费用仅占15%以下。

药品加成政策也是“以药养医”的机制基础，也是公立医院偏向用高价药的原因。

从当日会上消息看出，改变“以药养医”，改革公立医院补偿机制的“落点”放到改革药品加成政策领域。

陈竺表示，要取消药品加成政策。而医院由此减少的收入或形成的亏损，则通过三种途径解决，即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。

 “所谓药事服务费一般理解上就是处方费。”一位卫生政策专家对记者分析，但如何框定药事服务费的内容和范围，还需要进一步明确。陈竺表示，药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。这也就说明，增设药事服务费不会增加看病者负担。

第二种途径“调整部分技术服务收费标准”一直是业内人士的呼吁。

 “医院的收费体制、标准不合理。医生的劳动费用主要体现在手术费和挂号费提成上，其收费的标准与医院的药品、材料和仪器使用费相比显得很次要。”北京大学医学部常务副主任柯杨表示，她亲自调研过一些大医院胃癌这一单病种收费现状发现，与20年前相比，传统的诊断方式的收费涨价的幅度与物价上涨幅度相比并不高。如“上消化道造影”诊断法20年前收费80元左右，现在是380元左右。在治疗费用的变化方面，与20年前相比，基本的传统治疗费用仍然很低。

而与此同时，柯杨调研发现，医护的劳动不值钱。如静脉小壶给药，一个护士一天要照顾十几个病人就要走十几里路，20分钟就要调整一下药量，但是这些都是不收费的。

“而传统的化疗药已被新药取代，贵主要贵在新药上。”柯杨表示，主要高费用体现在新技术的运用上。如治疗胃癌的新方法“腹腔镜”收费10000元。

当日会上，陈竺表示，要适当提高技术劳务性服务价格，降低药品、医用耗材、部分大型诊疗设备偏高的收费标准。

专设监督医院的行政机构

除补偿机制外，会上陈竺还透露公立医院运行、管理、监督机制的改革思路。

其中，在公立医院运行机制上，改革首先锁定在人事制度上。会上，陈竺表示，要推进公立医院人事制度改革，完善医务人员职称评审制度，实行岗位绩效工资制度。同时探索注册医师多地点执业的办法和形式。

按现行法规政策如《医师法》规定，医师执业遵循注册地“属地”原则，即不能多地点执业，除非是个别支援贫困地区、支援农村等的公益治疗形式。

目前，我国有194万名执业医师和执业助理医师，135万名注册护士。全国医药卫生界两院院士已达100余人，具有副高级以上技术职称的有23万余人。

 “现有法规和体制约束，医师不是‘自由人’。”顾昕称，卫生人才过分向大城市集中，农村卫生人才缺乏，卫生人力资源结构和配置不合理，也是导致农村看病难的重要原因。

而事实上，各种形式的多地执业已经在现实中发生，即“飞行手术”等“走穴”现象。

 “造成患者因求医需求的流动及医疗人才的擅自异地执业，实质上造成了监管真空。”上述卫生政策专家表示，要制定注册医师多地点执业办法，以尽快规范各种已经发生的异地执业现象。

除运行机制外，公立医院管理和监管体制改革方向也清晰。

对此，十七大报告中已经提出基本指导原则，即“政事分开、管办分开”。会上，陈竺给出了更为详细的改革思路，即界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构。同时，要建立院长任职资格岗位职责、选拔任用、考核评价、教育培训、激励约束和问责奖惩机制。

从会上信息看，在管理机制上还有如下举措，如推动医院医疗服务信息化建设，全面推行医院院务公开，建立医疗服务评价、医疗质量安排监管和经济运行监管的信息系统。积极探索建立医疗机构医疗质量、安全、服务和综合绩效评价体系，组织开展医疗质量、服务和绩效评价工作。

而在监管机制上的改革措施是专设监管部门，即在卫生行政部门设立医院监管机构。

这一思路对应去年的大部制调整。根据去年卫生部“三定”方案，卫生部新成立了专门对医疗服务整体监管的司局，即医疗服务监管司。

 “在一定形式上，体现了管和办的关系。”卫生部医疗服务监管司司长张宗久曾如此对媒体解释卫生部医政司和医疗服务监督司的关系。

当日会上，陈竺还表示，要建立以公益性为核心的公立医院绩效评估管理体系和医疗质量安全评价管理体系。全面推行医院信息公开制度，接受社会监督。完善不同所有制、不同级别医疗机构的管理政策。制定公立医院运行监管工作的中长期规划。

除公立医院改革整体思路，陈竺还透露了未来医院布局和结构调整思路。

陈竺表示，要按照区域卫生规划合理确定公立医院数量、规模和布局。加强对城市公立医院的规模、结构和布局的宏观调控，重点加强县医院和以农业人口为主的区级医院能力建设。对部分公立医院，可有计划、按步骤地进行优化重组，包括迁建、整合、转型、改制。同时，严格控制公立医院建设标准和规模，严格控制特需医疗服务比例。

实质上，医院布局和结构调整上，向基层和社区倾斜是卫生专家一致呼吁。会上陈竺透露，今年将进一步加大这一领域的投入。

即自2009年开始，在三年内中央重点支持2000所左右县医院建设，使每个县至少有一所县级医院基本达到标准化水平。2009年，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心卫生院，平均每个县2-3所。