晚期卵巢癌初始化疗后的再决择——我院MDT讨论侧记

       9月7日下午，在我院病理科远程会诊中心举行了1场热烈的卵巢癌MDT讨论。本场讨论由我院内3科组织，妇瘤的2个病区、CT室和病理科的有关医疗、医技和护理人员以及患者家属参加。身临其境，深切感受讨论观点新颖、热辣，受益匪浅，值得借鉴，不吐不快。

       热点一：家族病史与遗传学咨询。

       初步的病例报告后，袁勇主任敏锐捕捉到该例卵巢癌患者的姐姐有乳腺癌病史，遂委托陆建荣博士介绍BRCA1/2突变家族对乳腺癌和卵巢癌的易感性，建议对其子女进行基因学检测。

       热点二：晚期患者初始肿瘤细胞灭减术（PCS）前查胸腔镜有其价值。

       王云梅医生详细介绍病情后指出，这例患者以气短起病，CT发现胸水，短时间内快速进展，我院病理组织学和细胞学确诊为胸水细胞学阳性的Ⅳa期卵巢癌。张主任指出，今年Gynecol Oncol连续发表文章，晚期卵巢癌的横膈全层、胸膜、心包膜以及胸腔淋巴结侵犯值得关注。有腹水的患者中，胸腔镜检查的阳性率57%，腹水细胞学阳性和阴性患者中，胸膜侵犯率分别为73%和23.5%，胸腔镜改变了41%患者的疾病分期。因此，晚期患者PCS前需注意评估胸腔情况。

       热点三：Ⅳa期病例初始的治疗选择有盲点也有新意。

       在评估该患者的初始治疗时，阎涛主任发言将讨论带入高潮。阎主任与张主任共同分析了相关指南的建议：去年和今年NCCN对Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期病例的PCS是ⅡA类推荐，对巨块型Ⅲ/Ⅳ病例的术前化疗是Ⅰ类推荐，但对于Ⅳa期病例没有明确建议。今年8月ASCO和SGO联合发布指南的亚组分析指出，Ⅳ期病例术前化疗有更好的生存，也缺乏针对Ⅳa期病例的专项研究，这是当前治疗的盲点。
       热点四：Ⅳa期病例先期化疗接近完全缓解（CR）后的抉择更困难。
经4周期化疗，病情接近CR，下一步应如何治疗？田小飞和王平主任认、姚安梅和刘爱琴医生等共同与张主任分析了手术及化疗的风险与获益。从既往的数据看，可考虑手术，但新近Nature Review和Gynecol Oncol先后发文指出，术前化疗序贯手术，对晚期卵巢癌患者的7年生存率明显低于初始PCS者；在术后无肉眼残留的患者中，接受术前化疗患者的7年生存率仅为8%，而先行PCS者的7年生存率高达74%。原因之一可能为在新辅助化疗过程中，化疗敏感细胞逐渐消失，使得手术时无法清楚定位和去除化疗耐药细胞。这一观点显然颠覆了原有认识，如果有进一步的数据支持，则会改写今后的指南。
       热点五：患者意愿。
       参加本次讨论的患者丈夫深情讲道，“我妻子开始得病的时候，经过2个多月，在几家大医院都不能确诊，抗结核治疗1月多也没有效果。是肿瘤医院的多学科会诊很快明确诊断，治疗不到4个月，现在饮食、精神和心情都很好”。正如张主任在讨论伊始所言，我们的讨论是集思广益，更是病情沟通和人文关怀，任何研究和指南都有盲点，切不可按图索骥，尊重患者意愿是切实可行的良策。（内科病院三病区  苏智祥 王云梅 张燕军）