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新技术〡听微创介入科余国政主任解析食管狭窄成形及内支架置入术

来源：编辑：发布时间:2015-10-22 点击量：作者：

食管可因各种原因引起狭窄，当管腔直径小于12mm时患者即出现呑咽困难症状，留置营养管、胃造瘘及静脉途径可补充营养但不足以提供足够能量危及生命，而且生活质量不高。

1990年韩国医师Song在X线透视引导下创用“Z”型支架置入治疗食管与贲门癌，于1991年和1992年成功报道两组病例，以后Cwikiel、Watkinson与Acunas等陆续发表了用支架治疗食管肿瘤的报道，内支架置入治疗食管狭窄这一方法被医学界所公认。近10多年来这一技术在国内得到了广泛开展，各类临床报道与基础研究结果大量涌现，目前此技术已相当成熟，成为治疗食管狭窄的常规治疗方法。该疗法在治疗食管狭窄及堵瘘方面可缓解症状，提高生活质量，疗效确切，结合放、化疗可以延长生存期，是肿瘤综合治疗的重要手段之一。对于食管狭窄成形及内支架置入各有其适应症，在术中及术后有很多需要注意的问题，现简单总结如下：

一、严格掌握适应症

1、食管狭窄成形术适应于食管良性病变：化学灼伤、返流性食管炎、放疗后疤痕狭窄、手术后吻合狭窄及先天性狭窄、贲门失驰缓症、恶性肿瘤放置内支架前。禁忌症有：食管灼伤后的急性炎症期、手术后吻合狭窄3周内者。癌性梗阻者一般不主张单纯扩张，因为症状缓解时间短且易引起出血、穿孔。

2、食管内支架置入术适应于食管癌性狭窄、食管纵隔瘘和气管瘘形成者，经球囊扩张确实无效的良性狭窄，对未作球囊扩张者坚决不能置入支架，因为多数良性病通过球囊扩张即可获得满意的治疗效果，另外内支架置入不是绝对安全的，可能出现意想不到的并发症。因此单纯扩张后能解决问题决不考虑支架置入。

二、注意事项

（一）食管狭窄成形注意事项

1、对于狭窄严重者球囊选择由小到大，逐级扩张，一般最大用至直径20mm，贲门失驰缓症者用30mm-40mm直径球囊。

2、在没有证实导管在消化道前不能换入球囊导管扩张，同时注意有无扩张后食管穿孔。

3、术后1-2周可能症状复发，一般需1-3次治疗，个别可能需更多次数的治疗。

（二）食管内支架置入注意事项

1、根据不同部位的病变情况选择合适类型的支架，随着医学科技的发展食道支架的规格型号越来越多，有不锈钢“Z”型支架，镍钛合金网状支架，又分裸支架与被膜支架，防返流支架，可回收支架等等，各种支架均有其特点，要求术者进行个体化选择，扬长避短。如支架长度一般需要超出病变两端各2cm-3cm，对于食管较宽者应选择直径20mm甚至更宽者。

2、要求术者操作轻柔，定位准确，对高位病变者支架上缘一般不要超过第一胸椎上缘水平。

三、并发症

食管狭窄成形术并发症较少，主要有疼痛和食管穿孔。但穿孔为较严重并发症，一般穿孔的发生率为0%-8.6%，一旦发生对小穿孔先行保守治疗，对穿孔较大且合并气胸、纵隔气肿、呼吸功能不全者应立即行手术治疗。

食管支架置入的并发症较多要深入了解，对发生的并发症要有相应的对策。

1、疼痛为最常见并发症之一，以溃疡型食管癌、放疗后狭窄者较剧烈，疼痛时间长者可持续数月，对症治疗。

2、出血发生率为4%-6%，术中少量出血者较多，大出血者可以引起出血性休克甚至死亡。

3、支架移位 “Z”型被膜支架由于横向顺应性差易出现移位，另外食管胃吻合口及贲门部位支架易出现移位，术后要定期观察，发现移位及时处理。

4、支架阻塞常见原因有食物团块、增生的肉芽组织及肿瘤组织。食物团块可用探条式扩张器疏通或内镜下疏通，肉芽组织可行放射治疗及微波治疗，肿瘤组织引起者可置入第二枚支架或行抗癌治疗。

5、食管穿孔多见于支架上缘，可套入第二枚被膜支架。

6、返流采用防返流支架，进食后保持半卧位或站立位。

7、压迫症状支架膨胀及纵隔内瘤组织可压迫气管支气管出现气短、咳嗽及肺部感染，压迫喉返神经可以出现喉功能紊乱而呛咳。要求支架直径要选择恰当。

8、支架破损较为罕见，但在实际中确实发生过，一般属质量问题，应引起足够重视。

总之，食管狭窄成形及内支架置入虽然属于微创治疗、较其它疗法简便安全，但还是有不可避免的并发症发生，有时可以致残致死，所以要严格把握适应症，术前必须征得患者及家属的知情同意，尽可能避免不必要的医疗纠纷发生。

四、疗效

食管狭窄球囊扩张术初期有效率为70%--90%，长期随访1年与2年无症状者分别为83%与69%。内支架置入总有效率在90%以上，吞咽困难症状缓解后再结合放、化疗继续抗肿瘤治疗可以延长生存期。

五、展望

食管狭窄成形和内支架置入术是现代医学发展的产物，为食管狭窄病人提供了简便、安全、有效的治疗方法。随着医学科技的发展内支架从材料到制作工艺愈来愈先进，大量的临床实践使操作技术也更加成熟，具体体现在支架品种规格的多样化及工艺的精细化，由单纯解决狭窄到同时对肿瘤具有放射治疗作用的碘125粒子支架也已应用于临床，显示出了良好的应用前景。全被膜可回收支架的应用，避免了很多严重并发症的发生，进一步提高了消化道内支架置入的安全性。总之，食管狭窄成形与内支架置入术已基本解决了食管狭窄的问题，将来会解决的更好。(微创介入科余国政)

以下是省肿瘤医院微创介入科成功开展食管狭窄成形及内支架置入术的病例CT影像：

病例1：食管癌伴食管气管瘘，食管支架置入术后，造影剂通过通畅，未见造影及漏出